Q1. 您在職的職位是:(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q4. 所屬部門(mén)(單選題)
綜合管理部
教育中心
Q5. 您的姓名:(填空題)
Q6. 您的身份證號(hào)(填空題)
Q7. 您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q8. 原戶(hù)籍地(填空題)
Q9. 現(xiàn)住所(精確到門(mén)牌號(hào))(填空題)
Q10. 何時(shí)返蘇(沒(méi)有離開(kāi),填未離蘇)(填空題)
Q11. 是否與湖北浙江等疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸(單選題)
是
否
Q12. 是否發(fā)燒或干咳(單選題)
是
否
Q13. 其他不適癥狀(請(qǐng)文字描述)(填空題)
Q14. 共同生活成員身體狀況(請(qǐng)文字描述)(填空題)
Q15. 您的聯(lián)系方式(填空題)