Q1. 您的年齡段（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您的收入水平？（單選題）
Q4. 與幼兒共同居住的家庭成員的身體狀況及體溫。（身體狀況如下，健康、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉） 例如，媽媽，健康，36.4 爸爸，咳嗽，36.9（多選題）
媽媽
爸爸
爺爺（姥爺）
奶奶（姥姥）
兄弟姐妹
其他
Q5. 體溫（填空題）
Q6. 當(dāng)日是否出京或出境（填空題）
Q7. 當(dāng)日是否返京或回國（填空題）
Q8. 14天內(nèi)是否接觸過高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員，（湖北武漢，吉林等）。（填空題）
Q9. 當(dāng)日健康狀況：（健康1，咳嗽2，發(fā)熱3。）（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
Q10. 幼兒，父母，共同生活的親屬是否有境外返京人員。（填空題）
Q11. 家庭成員是否被要求居家隔離。（填空題）
Q12. 自3月10日起，是否有親屬（含共同居住或親密接觸）在機(jī)場、酒店或新國展參與防疫工作。（填空題）
Q13. 幼兒姓名（填空題）
