Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 座號（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日本人或家人是否有密切接觸史（單選題）
無
接觸從湖北回來的人員
接觸過確診或疑似患者
接觸從溫州回來的人員
Q6. 今日健康狀況（多選題）
健康
感冒
發(fā)燒
干咳
乏力
Q7. 今日體溫（請如實填寫！！勿填錯）（填空題）
Q8. 今日行程（如果有外出，請詳細(xì)寫外出地點?。ǘ噙x題）
居家
外出
Q9. 今天是否在汕頭？（包括金平，龍湖，澄海，潮陽，潮南，濠江）（單選題）
是
否
Q10. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
