Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 填報(bào)日期：（填空題）
Q5. 所在班級(jí)（如中二班）：（填空題）
Q6. 學(xué)號(hào)（如：1）（填空題）
Q7. 幼兒姓名：（填空題）
Q8. 幼兒今天體溫是多少度？（測(cè)量后填報(bào)精準(zhǔn)體溫?cái)?shù)據(jù)）：（填空題）
Q9. 家庭其他成員今天是否有發(fā)燒（單選題）
是
否
Q10. 發(fā)燒人與孩子的關(guān)系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
兄弟
姐妹
外婆
外公
其他（請(qǐng)注明與幼兒的關(guān)系）
Q11. 測(cè)量后精準(zhǔn)體溫?cái)?shù)據(jù)（填空題）
Q12. 孩子現(xiàn)在是否在佛山（單選題）
是
否
Q13. 孩子目前所在位置（填空題）
Q14. 是否確定回佛山時(shí)間（單選題）
是
否
Q15. 回佛山時(shí)間（填空題）
Q16. 與幼兒一同居住的家人5月1日后是否有離開(kāi)佛山？（單選題）
是
否
Q17. 離開(kāi)佛山前往何地（填空題）
Q18. 是否確定回佛山時(shí)間（單選題）
是
否
Q19. 回佛山時(shí)間（填空題）
Q20. 幼兒5月1日后是否有離開(kāi)過(guò)佛山（單選題）
是
否
Q21. 家人與孩子的關(guān)系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
兄弟
姐妹
外公
外婆
其他（請(qǐng)注明與幼兒的關(guān)系）
Q22. 離開(kāi)佛山前往何地（填空題）
Q23. 是否確定回佛山時(shí)間（單選題）
是
否
Q24. 回佛山時(shí)間（填空題）
Q25. 幼兒有無(wú)咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（請(qǐng)注明）
沒(méi)有
Q26. 家長(zhǎng)有無(wú)咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（請(qǐng)注明）
沒(méi)有
Q27. 5月1日后家里有無(wú)臨時(shí)來(lái)訪的省外人員(廣東省以外，包含港澳臺(tái)、境外)（多選題）
沒(méi)有
廣東省外(人數(shù)，姓名，來(lái)自具體地點(diǎn)?)
港澳臺(tái)(人數(shù)，姓名，來(lái)自具體地點(diǎn)?)
境外(人數(shù)，姓名，來(lái)自具體地點(diǎn)?)
Q28. 特殊情況請(qǐng)進(jìn)行說(shuō)明（填空題）
