Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒所在班級(jí)（單選題）
大一班
大二班
中一班
中二班
小一班
小二班
Q5. 填表人（家長(zhǎng)）（單選題）
爸爸
媽媽
Q6. 填表人姓名（家長(zhǎng)）（填空題）
Q7. 幼兒目前所在地（填空題）
Q8. 幼兒身體狀況（單選題）
健康
異常
Q9. 與幼兒共居的家屬身體狀況（單選題）
健康
異常
Q10. 與幼兒共居的家屬是？（寫身份即可，如：爸爸 媽媽 姐姐 ……）（填空題）
Q11. 第1類.幼兒是否屬于“曾是確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染病例的”？（單選題）
是
否
Q12. 第2類.幼兒是否屬于“跟確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染病例人群有過(guò)密切接觸的”？（單選題）
是
否
Q13. 第3類.幼兒是否屬于“所在城市小區(qū)、農(nóng)村居住區(qū)有曾是確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染病例的情形，而居住區(qū)被整體封閉的”？（單選題）
是
否
Q14. 第4類.幼兒是否屬于“自外省返回未滿14天的”？（單選題）
是
否
Q15. 第5類.幼兒是否屬于“近14天內(nèi)有過(guò)發(fā)熱癥狀（37.3℃以上）且未痊愈的”？（單選題）
是
否
Q16. 第6類.自5月1日以來(lái)，幼兒及其家庭成員是否屬于“與境外或湖北省旅行史和人員接觸史的”？（單選題）
是
否
Q17. 我承諾以上填寫信息均真實(shí)無(wú)誤（請(qǐng)將該內(nèi)容輸入下方橫線處）（填空題）
Q18. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
