Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）
Q3. 您的職位？（單選題）
Q4. 您的姓名（必填）（填空題）
Q5. 您以下問題填報選項是否與昨日一致（必填） （居住地家庭成員、您與親屬（朋友）的身體狀態(tài)、是否接觸三類重點監(jiān)控人員、是否就醫(yī)、今日所在地、您與親屬（朋友）今日是否離開廣州、您是否有國外親屬（朋友）回國情況等）（單選題）
是
否
Q6. 您今日體溫為 度（必填）（填空題）
Q7. 您目前是否為孕產婦（可填）（單選題）
孕婦
產婦，休產假中
Q8. 你目前居住地的家庭成員有（必填）（多選題）
僅自己居住
朋友
配偶
子女
父母
配偶父母
兄弟姐妹
兄弟姐妹的配偶
兄弟姐妹的子女
其他
Q9. 您今日是否有咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀(必填)（單選題）
無身體不適
有其中一項為發(fā)燒，溫度為
有其他不適癥狀
Q10. 您出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等呼吸道癥狀的情況是否有向您居住地的居委會報備（必填）（單選題）
是
否
Q11. 您出現(xiàn)上述癥狀的開始時間為（必填）（填空題）
Q12. 您親屬出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等呼吸道癥狀的情況是否有向您親屬居住地的居委會報備（必填）（單選題）
是
否
Q13. 您今日接觸的親屬出現(xiàn)上述癥狀的開始時間為（必填）（填空題）
Q14. 您是否接觸過以下人員(必填)【本題的關聯(lián)題有更新，請確認填寫信息無誤】（單選題）
接觸過從湖北地區(qū)回來的人
接觸過確診或疑似患者
在定點醫(yī)院就醫(yī)或定點醫(yī)院的醫(yī)生病人接觸過
接觸過以上三種情況，已完成信息填報
無相關接觸史
Q15. 【新增題】您接觸過的湖北地區(qū)返穗人員是否已完成14天自我隔離（必填）（單選題）
是
否
Q16. 【新增題】您接觸過的從湖北區(qū)域返穗人員是否已提前向居委會報備（必填）（單選題）
是
否
Q17. 您最后接觸的具體時間為（必填）（填空題）
Q18. 今日如有就醫(yī)請說明（必填）（單選題）
無
有，
Q19. 您今日所在地(必填)（單選題）
保利國際廣場（公司）
項目工作崗位
外出辦理業(yè)務未回公司
天幕廣場（借調總部）
廣州居住地-居家隔離
廣州居住地-節(jié)假日休息（包含調休）
廣州居住地-請休假
Q20. 您今日是否因事離開廣州（必填）（單選題）
是，因私事外出，前往
是，因公事外出，前往
否，在廣州未離開
Q21. 您家屬（朋友）今日是否因事離開廣州（必填）（單選題）
是，因事外出，前往
否，在廣州未離開
Q22. 您家屬（朋友）今日離穗的方式是（必填）（單選題）
高鐵
飛機
自駕
其他
Q23. 您家屬（朋友）在返程途中是否有經過湖北地區(qū)（必填）（單選題）
是
否
Q24. 您是否有家屬（朋友）從國外返回并向居委會報備（必填）（單選題）
否
是，已報備
是，尚未報備
是，已報備并完成問卷信息填寫
Q25. 你的家屬（朋友）在國外居住地為（必填）（填空題）
Q26. 您的家屬（朋友）是否已完成“穗康”小程序健康自查上報（必填）（單選題）
是
否
Q27. 您的家屬（朋友）從國外返程抵穗的時間為（必填）（填空題）
Q28. 您是否還有其他補充說明（選填）（單選題）
是
否
Q29. 您的家屬（朋友）是否完成疫情軌跡自查（二維碼）（必填）（單選題）
是
否
Q30. 您今日上下班方式為（必填）（單選題）
步行
自駕
與人拼車（他人開車）
公司班車往返（保利百合、保利花園方向）
公交、地鐵等交通工具
網約車、的士車
Q31. 您的家屬（朋友）從國外返穗的出發(fā)地為（必填）（填空題）
Q32. 您明天是否正常返工（必填）（單選題）
是
否
Q33. 您明天無法正常返工原因（必填）（單選題）
暫未抵穗
抵穗后隔離未滿14天
本人生病居家隔離（咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀）
接觸過從湖北地區(qū)回來的人員
接觸過確診或疑似患者
前往定點醫(yī)院或與定點醫(yī)院醫(yī)生接觸過
應急事件公司通知隔離
節(jié)假日休息（包含調休）
請休假
其他
