Q1. 您的年齡?(單選題)
Q2. 您月收入是多少?(單選題)
Q3. 您的學(xué)歷水平?(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 幼兒班級(jí)(單選題)
大一班
其他
Q6. 家長(zhǎng)姓名:(填空題)
Q7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q8. 當(dāng)天上午體溫:(填空題)
Q9. 當(dāng)天下午體溫:(填空題)
Q10. 是否有咳嗽、發(fā)燒、乏力等癥狀?(單選題)
有
無(wú)
Q11. 是否接觸疑似病例、確診病例或從境外回國(guó)人員?(單選題)
是
否
Q12. 家庭成員是否感染新冠肺炎病毒(單選題)
是
否
Q13. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)