Q1. 婚姻情況？（單選題）

Q2. 請問您的性別是？（單選題）

Q3. 您的家庭住所是？（單選題）

Q4. 離開湖北/接觸湖北人員具體時間：（填空題）

Q5. 學(xué)號（填空題）

Q6. 目前所在地與昨天是否一致（單選題）

• 是

• 否

Q7. 身體狀況（單選題）

• 身體無特殊情況

• 存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等異常臨床癥狀

Q8. 身體狀況描述（填空題）

Q9. 姓名（填空題）

Q10. 身體狀況（單選題）

• 身體無特殊情況

• 存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等異常臨床癥狀

Q11. 身體狀況描述（填空題）

Q12. 人員類型（多選題）

• 目前在湖北

• 目前在溫州

• 寒假以來到過湖北

• 寒假以來接觸過湖北人員

• 14天內(nèi)到過溫州

• 14天內(nèi)接觸過溫州人員

• 不屬于以上六種情況

Q13. 是否在武漢（單選題）

• 是

• 否

Q14. 是否到達(dá)過武漢（單選題）

• 是

• 否

Q15. 醫(yī)學(xué)觀察類型（單選題）

• 居家隔離觀察

• 集中隔離觀察

Q16. 其他所填內(nèi)容 是否與昨天一致（單選題）

• 是

• 否

Q17. 接觸過的溫州人員情況說明（填空題）

Q18. 目前在深圳嗎？（單選題）

• 在

• 不在

Q19. 目前所在地（填空題）

Q20. 是否在學(xué)校？（單選題）

• 是

• 否

Q21. 屬于以下何種情形？（單選題）

• 未進(jìn)行/不需要醫(yī)學(xué)觀察

• 醫(yī)學(xué)觀察

• 解除醫(yī)學(xué)觀察

• 疑似病例

• 確診病例

Q22. 醫(yī)學(xué)觀察開始時間：（填空題）

Q23. 接觸過的湖北人員情況說明（填空題）

Q24. 與您一起居住的家屬或密切接觸人群情況（多選題）

• 身體健康

• 有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、乏力等癥狀

• 疑似病例

• 確診病例

• 居家觀察中

• 集體觀察中

Q25. 與您一起居住的家屬或密切接觸人群情況描述（填空題）