Q1. 請(qǐng)問(wèn)您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）

Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）

Q3. 學(xué)號(hào)（填空題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）

• 是（請(qǐng)?jiān)斒霭Y狀及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間）

• 否

Q6. 是否被實(shí)行居家隔離觀察（單選題）

• 是（請(qǐng)?jiān)斒鼍蛹矣^察具體情況）

• 否

Q7. 是否被列為疑似病例（單選題）

• 是（請(qǐng)說(shuō)明時(shí)間）

• 否

Q8. 是否被列為確診病例（單選題）

• 是（請(qǐng)說(shuō)明確診時(shí)間）

• 否

Q9. 家人當(dāng)日健康狀況（單選題）

• 健康

• 患?。ㄕ?qǐng)?jiān)斒霾“Y）

Q10. 是否被列為無(wú)癥狀感染病例（單選題）

• 是

• 否

Q11. 當(dāng)日是否有離開(kāi)居住地的外出史（單選題）

• 是（請(qǐng)?jiān)斒鼍唧w情況，如x年x月x日幾點(diǎn)至幾點(diǎn)外出至xx省xx州（市）xx縣，現(xiàn)在是/否已返回居住地:xx省xx州（市）xx縣）

• 否

Q12. 假期間是否有與來(lái)自武漢等地區(qū)人員的接觸史（單選題）

• 是

• 否

Q13. 是否有與疑似病例、確診病例、無(wú)癥狀感染病例接觸情況（單選題）

• 是

• 否

Q14. 本人當(dāng)日健康狀況（單選題）

• 健康

• 患病（請(qǐng)?jiān)斒鼍唧w病癥）

Q15. 是否湖北籍（單選題）

• 是

• 否

Q16. 假期是否留校（單選題）

• 是

• 否

Q17. 目前是否返校（單選題）

• 是

• 否

Q18. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）