Q1. 您的受教育程度？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 科室（單選題）
骨六科
婦產(chǎn)科
泌尿科
普外科
Q5. 患者姓名（填空題）
Q6. 住院號(hào)（填空題）
Q7. 焦慮心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易被激惹。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q8. 緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q9. 害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行及人多的場合。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q10. 難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夢(mèng)魘、夜驚、睡醒后感到疲倦。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q11. 認(rèn)知功能：或稱記憶力、注意力障礙。注意力不能集中，記憶力差。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q12. 抑郁心境：喪失興趣、對(duì)以往愛好的事務(wù)缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q13. 軀體性焦慮（肌肉系統(tǒng)癥狀）：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉經(jīng)常抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q14. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q15. 心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心博脫漏。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q16. 呼吸系統(tǒng)癥狀：時(shí)常感到胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q17. 胃腸消化道癥狀：吞咽困難、噯氣、食欲不佳、消化不良（進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽脹感）、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q18. 泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻繁、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽痿。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q19. 感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。?（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
Q20. 與人談話時(shí)的行為表現(xiàn)： （1）、一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動(dòng)、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白； （2）生理表現(xiàn)：吞咽、頻繁打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸加快（20次/分鐘以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出。（單選題）
A.無癥狀
B.癥狀輕
C.中等
D.癥狀中
E.癥狀極重
