Q1. 您的家庭背景?(單選題)
Q2. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支?(單選題)
Q3. 幼兒姓名(填空題)
Q4. 填寫日期(填空題)
Q5. 上午10:00點(diǎn)幼兒體溫測(cè)量(請(qǐng)?zhí)顚戵w溫):(填空題)
Q6. 下午3:00幼兒體溫測(cè)量(請(qǐng)?zhí)顚戵w溫):(填空題)
Q7. 寒假有無外出(單選題)
有
沒有
Q8. 家人有無返鄉(xiāng)或者與湖北回來人員接觸(單選題)
有
沒有
Q9. 自身是否出現(xiàn)咳嗽,發(fā)燒,疲勞等癥狀(單選題)
有
沒有
Q10. 家庭成員有無發(fā)燒或者咳嗽(單選題)
有
沒有
Q11. 您目前所在城市(填空題)
Q12. 聯(lián)系方式(填空題)