Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您所居住地點(diǎn)事?(單選題)
Q3. 您的月可支配收入?(單選題)
Q4. 請(qǐng)選擇當(dāng)天日期:(填空題)
Q5. 身份(單選題)
幼兒
教職工
Q6. 所在班級(jí):(單選題)
紅一班
紅二班
紅三班
黃一班
黃二班
黃三班
藍(lán)一班
藍(lán)二班
藍(lán)三班
教職工
Q7. 幼兒或教職工姓名:(填空題)
Q8. 今日體溫:(填空題)
Q9. 幼兒或教師今日是否在京?(單選題)
是
否
Q10. 今日是否接觸過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來(lái)京人員?(單選題)
是
否
Q11. 幼兒或教師今天是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、惡心嘔吐、呼吸道感染或者其他不適?(多選題)
無(wú)
咳嗽
乏力
惡心嘔吐
發(fā)熱
其他不適
Q12. 同住家庭成員今天是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、惡心嘔吐、呼吸道感染或者其他不適?(多選題)
無(wú)
咳嗽
乏力
惡心嘔吐
發(fā)熱
其他不適
Q13. 您的地理位置:(填空題)