Q1. 性別(單選題)
Q2. 您的年齡段是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 就診日期:(填空題)
Q5. 醫(yī)師(填空題)
Q6. 癥狀表現(xiàn)(多選題)
便秘
腹痛
腹脹
其他腹部不適
Q7. 病程(年)(填空題)
Q8. 既往使用藥物(填空題)
Q9. 您的郵寄地址(填空題)
Q10. 購(gòu)藥憑證,請(qǐng)上傳圖片:(填空題)
Q11. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)
發(fā)布時(shí)間:2020-05-27 12:12:31 分類:其它
作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com
Q1. 性別(單選題)
Q2. 您的年齡段是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 就診日期:(填空題)
Q5. 醫(yī)師(填空題)
Q6. 癥狀表現(xiàn)(多選題)
便秘
腹痛
腹脹
其他腹部不適
Q7. 病程(年)(填空題)
Q8. 既往使用藥物(填空題)
Q9. 您的郵寄地址(填空題)
Q10. 購(gòu)藥憑證,請(qǐng)上傳圖片:(填空題)
Q11. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)