Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 填報(bào)日期：（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 所在班級(jí)（填空題）
Q6. 體溫是否正常（把體溫度數(shù)寫出來(lái)）（填空題）
Q7. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（填空題）
Q8. 在家里你是否擁有終端（終端是指有手機(jī)，有電腦、平板電腦、電視中的一種）有網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)？（單選題）
有終端有網(wǎng)絡(luò)
有終端無(wú)網(wǎng)絡(luò)
無(wú)終端
Q9. 你是否每天都做到停課不停學(xué)，堅(jiān)持登錄網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)？（單選題）
有
沒有
Q10. 你每天是否安排時(shí)間學(xué)習(xí)語(yǔ)數(shù)英三科的內(nèi)容？（單選題）
有
沒有
Q11. 今日是否與來(lái)自湖北（尤其是武漢）的人員有過(guò)較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q12. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q13. 你現(xiàn)在的住在哪里？（填空題）
Q14. 你今天是否外出？（單選題）
是
否
Q15. 外出的地點(diǎn)和時(shí)間（如沒外出，可填無(wú)）（填空題）
Q16. 在外省外市的學(xué)生是否回到七逕？（家在七逕的選第三個(gè)）（單選題）
已回
未回
是一直在七逕居住的學(xué)生
Q17. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
