Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 您的年齡：（單選題）
Q4. 如上題選擇“有其他不適癥狀”，請詳述（填空題）
Q5. 本人當(dāng)前所在地（單選題）
上海
非上海
Q6. 具體所在地：（境內(nèi)填：省份城市、境外填：國家/地區(qū)）（填空題）
Q7. 本人今日身體狀況（單選題）
健康
出現(xiàn)37.3攝氏度及以上不明原因的發(fā)熱
有其他不適癥狀
Q8. 姓名（填空題）
Q9. 本人及家屬是否存在經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)新型冠狀病毒感染肺炎疑似病例和確診病例的情況（單選題）
是
否
Q10. 本人今日是否需在公司食堂就晚餐（單選題）
是
否
Q11. 下列情況與昨日微信問卷上報時相比，是否有任何變化？ 1??2020年1月23日后是否與湖北、溫州、深圳、寧波、臺州、信陽、阜陽、南陽地區(qū)人員有密切接觸？ 2??2020年1月23日后是否離滬？ 3??離滬期間是否前往（或途徑）湖北、溫州、深圳、寧波、臺州、信陽、阜陽、南陽？（如離滬） 4??返滬前所在地（如離滬） 5??返程抵滬日期（如離滬） 6??今日是否存在被限制導(dǎo)致無法返滬的滯留情況？（如離滬）（單選題）
有變化（如有，請在后續(xù)題目中直接填寫最新情況）
無變化
Q12. 2020年1月23日后是否與湖北、溫州、深圳、寧波、臺州、信陽、阜陽、南陽地區(qū)人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q13. 2020年2月13日后是否離滬（單選題）
是
否
Q14. 離滬期間是否前往（或途徑）湖北、溫州、深圳、寧波、臺州、信陽、阜陽、南陽（單選題）
是
否
Q15. 返滬前所在地（境內(nèi)：省+城市、境外：國家/地區(qū)+城市）（填空題）
Q16. 返程抵滬日期（填空題）
Q17. 今日是否存在被限制導(dǎo)致無法返滬的滯留情況（單選題）
是
否
Q18. 本人今日是否至公司現(xiàn)場辦公（單選題）
是
否
Q19. 如是，請描述具體情況（填空題）
Q20. 為了保證每一位員工和家人的安全健康，請各位員工對其他可能對公司疫情防控或員工安全健康有潛在影響的事項和信息立即上報。（單選題）
當(dāng)前無需要上報事宜
有上報事宜（請在下方簡述）
Q21. 請簡述（填空題）
