Q1. 您所在的年級(jí)是？（單選題）
Q2. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名?（填空題）
Q5. 學(xué)生手機(jī)號(hào)碼?（填空題）
Q6. 本人目前所在城市?（填空題）
Q7. 本人健康碼（請(qǐng)上傳今日本人八閩健康碼截圖）（填空題）
Q8. 近14天,本人是否旅居或途經(jīng)湖北?黑龍江?廣東等地區(qū)（單選題）
是
否
Q9. 近14天,本人途經(jīng)湖北?黑龍江?廣東等地區(qū)人具體出行方式（多選題）
飛機(jī)
火車
汽車
Q10. 具體寫明出行情況。哪月哪日，本人乘坐（航班、火車、汽車信息），從何地前往何地（填空題）
Q11. 近14天,本人是否從境外返回（單選題）
是
否
Q12. 近14天,本人從境外返回的具體出行方式（多選題）
飛機(jī)
火車
汽車
Q13. 具體寫明出行情況?哪月哪日,本人乘坐(航班?火車?汽車信息),從何地前往何地（填空題）
Q14. 近14天,本人是否與境外返回人員接觸?（單選題）
是
否
Q15. 近14天,本人是否與新型肺炎確診病人?疑似患者或無(wú)癥狀感染者以及確診后治愈患者接觸？（單選題）
是
否
Q16. 本人今日體溫（填空題）
Q17. 目前，本人出現(xiàn)的身體癥狀（多選題）
發(fā)熱（37.3℃）
干咳
乏力
其他癥狀
無(wú)癥狀
Q18. 本人是否去醫(yī)院就診（單選題）
是（填哪月哪日，去哪家醫(yī)院就診）
否
Q19. 目前，本人是否被醫(yī)學(xué)隔離（醫(yī)學(xué)隔離病例：指與確診病人有密切接觸，被當(dāng)?shù)匾蟮焦潭ǜ綦x點(diǎn)進(jìn)行隔離的人員。）（單選題）
是
否
Q20. 本人承諾以上信息全部屬實(shí)，并按規(guī)定及時(shí)如實(shí)申報(bào)個(gè)人旅居、接觸和健康動(dòng)態(tài)，否則引起的一切后果及法律責(zé)任有本人承擔(dān)。（單選題）
同意
