Q1. 您的家庭收入情況？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 今天日期（填空題）

Q4. ?幼兒姓名:?（填空題）

Q5. ?（單選題）

• 晴天

• 多云

• 雨天

Q6. 隔離期間是否有外出？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 幼兒今天的體溫是：（填空題）

Q8. 請選擇您目前所在的省份城市與地區(qū):?（填空題）

Q9. 今天所在的地方是否與昨天相同？（單選題）

• 與昨天相同

• 與昨天不同

Q10. 請?zhí)顚懩F(xiàn)在所在的街道地址:?（填空題）

Q11. 今天與我同住的家人及其身體情況（單選題）

• 與昨天相同

• 與昨天不同

Q12. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（居家隔離或者集中隔離）？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 我的外出日記:?（單選題）

• 無外出情況

• 有外出情況

Q14. 我的外出日記：（多選題）

• 使用的交通工具

• 目的地

• 外出時間：

Q15. 是否有接觸史？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 幼兒身體狀況:?（單選題）

• 健康

• 感冒

• 咳嗽

• 疑似冠狀肺炎

• 確診冠狀肺炎

• 發(fā)燒，度數(shù)是多少?

Q17. 是否已經(jīng)從外地返回樂從？（單選題）

• 小朋友一直在樂從

• 已經(jīng)返回到樂從

• 否，暫時不回樂從

• 在回樂從的路上

Q18. 為了安全起見，老師是否有告知您如果回到樂從要在家觀察14天，身體無異常情況才可以上學(xué)？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 您返回樂從的詳細(xì)地址：（填空題）

Q20. 老家地址（填空題）

Q21. 請輸入您從老家出發(fā)的時間：（填空題）

Q22. 請輸入您回到樂從的時間：（填空題）

Q23. 計劃返回樂從時間：（填空題）

Q24. 您返回樂從使用的交通工具：（單選題）

• 自駕車，車牌號碼：

• 大巴汽車

• 高鐵

• 火車

• 飛機(jī)

• 其他交通工具：

Q25. 在樂從居住地所屬居委會（單選題）

• 沙滘

• 新隆

• 葛岸

• 上華

• 平步

• 水藤

• 興樂

• 樂居

• 良教

• 東平

• 小布

• 騰沖

• 荷村

• 小涌

• 大墩

• 岳步

• 良村

• 勞村

• 道教

• 大羅

• 路州

• 大閘

• 沙邊

• 羅沙

• 楊滘

• 其他：

Q26. 其他情況說明:（填空題）

Q27. 我承諾以上信息都屬實，如有虛假，后果自負(fù)。（單選題）

• 確認(rèn)

Q28. 您的地理位置：（填空題）

Q29. 聯(lián)系電話（填空題）