Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 學(xué)歷:(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 進(jìn)修科室:(單選題)
正畸科
種植科
兒童口腔科
牙周粘膜科
綜合二科
修復(fù)科
牙體牙髓科
Q5. 其他情況是否與前一日發(fā)生變化(單選題)
有
無(wú)
Q6. 現(xiàn)居住小區(qū)(村)有無(wú)新冠肺炎病例(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)新冠肺炎患者接觸史(單選題)
有
無(wú)
Q8. 更新后居住省、市(縣)(填空題)
Q9. 是否何時(shí)去過湖北省 填寫“無(wú)”或出入湖北省哪個(gè)市的詳細(xì)時(shí)間、火車列次、航班號(hào)等(填空題)
Q10. 何時(shí)返回大連市 填寫“未離開”或“尚未”或具體返回時(shí)間(填空題)
Q11. 有無(wú)疑似癥狀 填寫“有”或“無(wú)”(填空題)
Q12. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)