Q1. 您的婚姻情況（單選題）
Q2. 您的收入水平？（單選題）
Q3. 今天日期（填空題）
Q4. ?幼兒姓名:?（填空題）
Q5. 在樂從居住地所屬居委會（單選題）
沙滘
新隆
葛岸
上華
平步
水藤
興樂
樂居
良教
東平
小布
騰沖
荷村
小涌
大墩
岳步
良村
勞村
道教
大羅
路州
大閘
沙邊
羅沙
楊滘
其他：
Q6. 幼兒身體狀況:?（單選題）
健康
感冒
咳嗽
疑似冠狀肺炎
確診冠狀肺炎
發(fā)燒，度數是多少?
Q7. 幼兒今天的體溫是：（填空題）
Q8. 請選擇您目前所在的省份城市與地區(qū):?（填空題）
Q9. 今天所在的地方是否與昨天相同？（單選題）
與昨天相同
與昨天不同
Q10. 請?zhí)顚懩F在所在的街道地址:?（填空題）
Q11. 今天與我同住的家人及其身體情況（單選題）
與昨天相同
與昨天不同
Q12. 隔離期間是否有外出？（單選題）
是
否
Q13. 我的外出日記：（多選題）
使用的交通工具
目的地
外出時間：
Q14. 是否有接觸史？（單選題）
是
否
Q15. 是否有醫(yī)學觀察史（居家隔離或者集中隔離）？（單選題）
是
否
Q16. 您返回樂從使用的交通工具：（單選題）
自駕車，車牌號碼：
大巴汽車
高鐵
火車
飛機
其他交通工具：
Q17. 為了安全起見，老師是否有告知您如果回到樂從要在家觀察14天，身體無異常情況才可以上學？（單選題）
是
否
Q18. 是否已經從外地返回樂從？（單選題）
小朋友一直在樂從
已經返回到樂從
否，暫時不回樂從
在回樂從的路上
Q19. 計劃返回樂從時間：（填空題）
Q20. 老家地址（填空題）
Q21. 請輸入您從老家出發(fā)的時間：（填空題）
Q22. 請輸入您回到樂從的時間：（填空題）
Q23. 您返回樂從的詳細地址：（填空題）
Q24. 我的外出日記:?（單選題）
無外出情況
有外出情況
Q25. ?（單選題）
晴天
多云
雨天
Q26. 其他情況說明:（填空題）
Q27. 我承諾以上信息都屬實，如有虛假，后果自負。（單選題）
確認
Q28. 您的地理位置：（填空題）
Q29. 請您留下您的聯系電話（填空題）
