Q1. 您的年齡階段？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 學生姓名 [填空] *（填空題）
Q5. 體溫是否正常 [單選] *（單選題）
是
否
Q6. 有無咳嗽 [單選] *（單選題）
是
否
Q7. 有無其他不適 [單選] *（單選題）
是
否
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是，回答6、7題
否，不用回答6、7題
Q9. 請說明填寫詳細地址 [填空] *（填空題）
Q10. 發(fā)生時間 [填空] *（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
是，回答第8、9題
否，不用回答8、9題
Q12. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時間 [填空] *（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸[單選] *（單選題）
是，回答第12題
否，不用回答12題
Q15. 接觸的時間 [填空] *（填空題）
