Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的學歷？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您今天的身體健康情況:（單選題）
正常
異常
Q6. 您是否有前往疫情防控重點地區(qū):（單選題）
是
否
Q7. 您是否接觸過疫情防控重點地區(qū)人員:（單選題）
是
否
Q8. 您是否有其它需要特別說明的情況(如有，請詳細說明):（單選題）
是
否
Q9. 您父親今日的身體健康狀況（單選題）
正常
異常
Q10. 您父親是否有前往疫情防控重點地區(qū):（單選題）
是
否
Q11. 您父親是否有其它需要特別說明的情況(如有，請詳細說明):（單選題）
是
否
Q12. 您父親是否接觸過疫情防控重點地區(qū)人員:（單選題）
是
否
Q13. 您母親今日的身體健康狀況:（單選題）
正常
異常
Q14. 您母親是否接觸過疫情防控重點地區(qū)人員:（單選題）
是
否
Q15. 您母親是否有其它需要特別說明的情況(如有，請詳細說明):（單選題）
是
否
Q16. 您配偶今日的健康狀況:（單選題）
正常
異常
Q17. 您配偶是否有前往疫情防控重點地區(qū):（單選題）
是
否
Q18. 您配偶是否接觸過疫情防控重點地區(qū)人員:（單選題）
是
否
Q19. 您子女今日的健康狀況:（單選題）
正常
異常
Q20. 您配偶是否有其它需要特別說明的情況(如有，請詳細說明):（單選題）
是
否
Q21. 您子女是否接觸過疫情防控重點地區(qū)人員:（單選題）
是
否
Q22. 您子女是否有其它需要特別說明的情況(如有，請詳細說明):（單選題）
是
否
Q23. 您子女是否有前往疫情防控重點地區(qū):（單選題）
是
否
