Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的感情狀況（單選題）
Q4. 您的學歷？（單選題）
Q5. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q6. 所在地（填空題）
Q7. 是否有基礎(chǔ)疾?。▎芜x題）
是（請列出疾病名稱）
否
Q8. 疫情期間是否外出工作（單選題）
是
否
Q9. 每天關(guān)注疫情時間（單選題）
不足1小時
1-3小時
大于3小時
Q10. 焦慮心境:疫情期間有沒有感到擔心、擔憂（例如擔心自己會被感染）（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q11. 疫情期間感到緊張，不能放松，情緒不穩(wěn)定，易哭（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q12. 害怕一人獨處，不敢去人多的地方，不敢乘坐公共交通（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q13. 心血管系統(tǒng)癥狀：是否感到心跳過快，跳動不規(guī)律，胸痛，或其他心臟不舒服情況（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q14. 認知功能：注意力不能集中，記憶力差（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q15. 抑郁心境：對工作學習、以往愛好的事物喪失了興趣（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q16. 白天情緒（單選題）
0正常；
1：輕微低落；
2：顯著低落；
3：嚴重低落。
Q17. 感覺系統(tǒng)癥狀：是否會感到軟弱無力、渾身刺痛，看不清東西（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q18. 難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、夜驚、睡醒后感到疲倦（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q19. 呼吸系統(tǒng)癥狀：時常感到胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q20. 胃腸消化道癥狀：食欲不佳、消化不良、吞咽困難、打嗝、脹氣、腹瀉、體重減輕、便秘（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q21. 泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急等（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q22. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q23. 最近有沒有感覺到自己犯了錯誤，或者連累了他人，有負罪感（單選題）
0沒有;
1癥狀輕;
2癥狀中等;
3癥狀較重;
4癥狀極重
Q24. 全身癥狀:（單選題）
0沒有；
1四肢,背部或頸部沉重感,背痛、頭痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦；
2癥狀明顯。
Q25. 有沒有過分關(guān)注自己的身體健康，懷疑自己有?。▎芜x題）
0沒有;
1癥狀輕;
2癥狀中等;
3癥狀較重;
4癥狀極重。
Q26. 比期望的時間早醒（單選題）
0沒問題；
1：輕微提早；
2：顯著提早；
3：嚴重提早或沒有睡覺。
Q27. 是否感覺到很絕望（單選題）
0沒有;
1癥狀輕;
2癥狀中等;
3癥狀較重;
4癥狀極重。
Q28. 是否有自卑感（單選題）
0沒有;
1癥狀輕;
2癥狀中等;
3癥狀較重;
4癥狀極重。
Q29. 軀體性焦慮：時常感到肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、牙齒打顫（不包括運動過后）（單選題）
0無癥狀
1癥狀輕
2癥狀中等
3癥狀較重
4癥狀極重
Q30. 夜間蘇醒（單選題）
0沒問題；
1：輕微影響；
2：顯著影響；
3：嚴重影響或沒有睡覺。
Q31. 入睡時間(從準備入睡到睡著的時間)（單選題）
0沒問題；
1：輕微延遲；
2：顯著延遲；
3：延遲嚴重或沒有睡覺。
Q32. 總睡眠時間（單選題）
0足夠；
1：輕微不足；
2：顯著不足；
3：嚴重不足或沒有睡覺。
Q33. 總睡眠質(zhì)量(無論睡多長)（單選題）
0滿意；
1：輕微不滿；
2：顯著不滿；
3：嚴重不滿或沒有睡覺。
Q34. 強迫癥狀(指強迫思維和強迫行為):（單選題）
0沒有;
1癥狀較輕;
2癥狀較重。
Q35. 白天體力或精神：如記憶力、注意力等（單選題）
0足夠；
1：輕微影響；
2：顯著影響；
3：嚴重影響。
Q36. 白天思睡（單選題）
0無思睡；
1：輕微思睡；
2：顯著思睡；
3：嚴重思睡。
