Q1. 您的年齡范圍?(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 體溫是否正常(早)(單選題)
正常
異常
Q5. 體溫是否正常(晚)(單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
是
否
Q10. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q11. 接觸的時(shí)間(沒(méi)有填寫(xiě)“無(wú)”)(填空題)
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式(填空題)