Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 所屬部門(mén)：（單選題）
市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部
前廳部
客房部
工程部
保安部
餐飲部
財(cái)務(wù)部
行政人事部
Q5. 當(dāng)日是否上班？（單選題）
是
否
Q6. 今日體溫是否正常？(正常值：36.3 °C -37.2°C）（單選題）
是
否（ ）度
Q7. 當(dāng)日是否有以下癥狀（請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)）（單選題）
無(wú)身體不適
咳嗽
胸悶
發(fā)熱
普通感冒
有以上多種癥狀
Q8. 當(dāng)天接觸的親屬及朋友，有無(wú)咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀？（單選題）
無(wú)身體不適
有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀
Q9. 是否接觸過(guò)以下人員？（單選題）
接觸過(guò)從湖北地區(qū)回來(lái)的人員
接觸過(guò)確診或疑似的病患
在定點(diǎn)發(fā)熱醫(yī)院就醫(yī)或與里面的醫(yī)生、病人接觸過(guò)
無(wú)相關(guān)接觸史
Q10. 所居住的小區(qū)是否有確診病例？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 針對(duì)身體不適情況，是否采取就醫(yī)措施？（單選題）
有，就醫(yī)情況如何：
無(wú)，目前情況如何
不屬于疫情癥狀未就醫(yī)
Q12. 如果當(dāng)日有就醫(yī)或其他特殊情況，請(qǐng)說(shuō)明。（填空題）
Q13. 如果當(dāng)日居住地址或電話(huà)有變化，請(qǐng)說(shuō)明。（填空題）
