Q1. 您所在的職位是:(單選題)
Q2. 您的年級(jí)?(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)
Q5. 請(qǐng)選擇城市:(填空題)
Q6. 今日體溫(填空題)
Q7. 外出是否戴口罩(單選題)
是
否
Q8. 最近兩日是否與外來(lái)人員(湖北籍)接觸(單選題)
是
否
Q9. 是否有不適癥狀(如有9項(xiàng)備注)(單選題)
是
否
Q10. 家人是否有不適癥狀(如有9題備注)(單選題)
是
否
Q11. 備注(如有不適情況)(填空題)
Q12. 當(dāng)日是否出行,出行方式(公共交通詳細(xì)情況)(無(wú)出行可以不填)(填空題)
Q13. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)