Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
您的姓名：
您的工號(hào)：
您的部門:
您的電話：
Q5. 請(qǐng)問您現(xiàn)在的健康情況是（單選題）
身體健康，無癥狀
近期出現(xiàn)過發(fā)熱、乏力、干咳、胸悶等癥狀，尚未就醫(yī)
近期出現(xiàn)過發(fā)熱、乏力、干咳、胸悶等癥狀，已就醫(yī)，排除新型冠狀病毒
已確診為疑似新型冠狀病毒
已確診為新型冠狀病毒
Q6. 請(qǐng)問您是（單選題）
業(yè)務(wù)部門老師
職能部門員工
Q7. 請(qǐng)問您的主帶年級(jí)和科目（例：小學(xué)三年級(jí)、數(shù)學(xué)）（填空題）
Q8. 近1個(gè)月內(nèi)，有無境外、湖北、黑龍江、吉林等新冠高危地區(qū)的旅居史及人員接觸史（單選題）
無
有
Q9. 請(qǐng)?zhí)顚懩ミ^高危地區(qū)的詳細(xì)信息，包含：在什么時(shí)間從什么地方乘坐什么交通方式去的哪里、什么時(shí)間乘坐什么交通方式回的哪里、去高危地區(qū)主要是干什么？（例：5月1日從重慶沙坪壩乘坐飛機(jī)到黑龍江、5月4日從黑龍江乘坐飛機(jī)返回沙坪壩、主要是去旅游）（填空題）
Q10. 請(qǐng)您現(xiàn)在身在何處？（單選題）
我在主城居住地
我還未返回主城居住地
Q11. 請(qǐng)問您現(xiàn)在所在地的詳細(xì)地址（如重慶市璧山區(qū)來鳳鎮(zhèn)）（填空題）
Q12. 請(qǐng)問您的原因是：（填空題）
Q13. 請(qǐng)問返回主城后您的上課方式是（單選題）
面授、在線均可
能上面授，不能上在線，設(shè)備原因，如設(shè)備無法準(zhǔn)時(shí)運(yùn)到主城居住地
能上面授，不能上在線，如主城居住地網(wǎng)絡(luò)達(dá)不到、未安裝寬帶等
Q14. 請(qǐng)問返回主城后您的上課方式是（單選題）
能上面授，不能上在線，設(shè)備原因，如設(shè)備無法準(zhǔn)時(shí)運(yùn)到主城居住地
能上面授，不能上在線，如主城居住地網(wǎng)絡(luò)達(dá)不到、未安裝寬帶等
以上都沒有，請(qǐng)單獨(dú)說明原因
Q15. 請(qǐng)問您是否可以從本周末開始返回主城居住地授課或上班（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)問您計(jì)劃通過何種方式返程？（單選題）
私家車
大巴
高鐵、動(dòng)車、火車
飛機(jī)
Q17. 請(qǐng)問您是否有注冊(cè)渝康碼（單選題）
是：每日顯示正常
否：請(qǐng)立即注冊(cè)，復(fù)課必備
