Q1. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q2. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 填寫(xiě)日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 所在班級(jí)（填空題）
Q7. 您的地理位置：（填空題）
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q9. 今日是否與來(lái)自湖北（尤其是武漢）的人員有過(guò)較為密切的接觸?（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q10. 所在地（工作、生活場(chǎng)所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）
否
Q11. 目前仍在溫州（單選題）
是
否
Q12. 最近14天是否有去過(guò)溫州？（單選題）
是
否
Q13. 今日是否與來(lái)自溫州的人員有過(guò)較為密切的聯(lián)系接觸？（單選題）
是
否
Q14. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
