Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 請問您的年齡是？（單選題）

Q3. 婚姻情況？（單選題）

Q4. 你的文化程度：（單選題）

• 初中或小學

• 高中或中專

• 專科

• 本科或本科以上

Q5. 你家住在哪里：（單選題）

• 村里

• 鎮(zhèn)上

• 縣城

• 市區(qū)

• 其他

Q6. 一年中你本人或者家人去醫(yī)院看病的機率如何 :（單選題）

• 基本不去

• 偶爾

• 經(jīng)常

Q7. 該醫(yī)院就診是否方便？（單選題）

• 很方便

• 較方便

• 一般

• 不方便

Q8. 你對日常疾病防預知識了解程度如何？（單選題）

• 多

• 較多

• 一般

• 很少

Q9. 你是否經(jīng)常有意識地去了解相關醫(yī)療知識：（單選題）

• 有

• 沒有

Q10. 你經(jīng)常是通過哪些途徑了解到相關醫(yī)療保健知識的？（多選題）

• 親戚

• 從別人那里聽說

• 書上

• 網(wǎng)上

• 相關的宣傳資料

• 其他

Q11. 在該醫(yī)院辦理看病手續(xù)是否繁瑣？（單選題）

• 繁瑣

• 一般

• 簡單

Q12. 你本人或者家人每年花在醫(yī)療上的費用大概是多少？（單選題）

• 500以下

• 500-1000

• 1000-5000

• 5000以上

Q13. 該醫(yī)務人員的服務態(tài)度如何？（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 不太好

• 很不好

Q14. 該醫(yī)院用藥是否規(guī)范？（單選題）

• 很規(guī)范

• 較規(guī)范

• 一般

• 不規(guī)范

Q15. 你對該醫(yī)院收費狀況是否滿意？（單選題）

• 滿意

• 較滿意

• 一般

• 不滿意

Q16. 該醫(yī)院或診所從診斷到告訴病人結(jié)果大概需要多少時間？（單選題）

• 一兩小時

• 半天

• 一天

• 幾天

• 一周或更多

Q17. 您或家人得了類似感冒之類的病時一般去：（單選題）

• 自己買藥解決

• 鄉(xiāng)村診所

• 醫(yī)院

• 其他途徑

Q18. 您對如何提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務水平有何建議：（填空題）