Q1. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q2. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q3. 請(qǐng)選擇填報(bào)日期(填空題)
Q4. 您的姓名(填空題)
Q5. 您的崗位(填空題)
Q6. 您的籍貫(填空題)
Q7. 您是否居住公司員工宿舍(單選題)
是
否
Q8. 您今日體溫(單選題)
34-34.9攝氏度
35-35.9攝氏度
36-37.2攝氏度
37.3攝氏度(含)以上
Q9. 您目前所在地區(qū)(填空題)
Q10. 您居住的小區(qū)是否有確診或疑似病例。(單選題)
有
無(wú)
Q11. 是否有到訪湖北、溫州、東北地區(qū)(黑龍江、吉林、遼寧)或接觸來(lái)訪親友?(單選題)
無(wú)
有
Q12. 接觸確診或疑似病例后,您是否有進(jìn)行自我隔離14天?(單選題)
有
無(wú)
未接觸
Q13. 是否有家屬返深(單選題)
有
否
Q14. 家屬身體狀況(多選題)
有異常
無(wú)異常
Q15. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)