Q1. 您的職位？（單選題）

Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的個(gè)人收入？（單選題）

Q3. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 醫(yī)院診斷結(jié)果（單選題）

• 不是病毒感染，具體描述一下:

• 疑似病毒感染

• 確診被病毒感染

Q6. 您居住的小區(qū)名字是？例如：天河區(qū)五山茶花社區(qū)（填空題）

Q7. 您的身體健康狀態(tài)（單選題）

• 身體健康，未有不適狀態(tài)

• 身體不適（需關(guān)聯(lián)回答以下題目）

Q8. 身體不適的情況（多選題）

• 感冒、鼻塞、流涕

• 頭痛、頭暈

• 發(fā)燒，體溫度數(shù)：

• 乏力、呼吸困難

• 其它癥狀：

Q9. 當(dāng)身體不適時(shí)，您去醫(yī)院了么？（單選題）

• 未去醫(yī)院，在家自我隔離觀察

• 去了醫(yī)院，醫(yī)院名稱是：

Q10. 您所在的網(wǎng)點(diǎn)或部門（單選題）

• 行領(lǐng)導(dǎo)

• 公司業(yè)務(wù)部

• 綜合管理部

• 個(gè)人金融部

• 體育西支行

• 營(yíng)業(yè)中心

Q11. 與您同住的親戚或朋友身體狀況如何？例如：身體健康，或 身體不適，并描述癥狀（填空題）

Q12. 是否有家屬近期在境外？若有，請(qǐng)?zhí)峁┧趪?guó)家名（填空題）

Q13. 這段時(shí)間是疫情的爆發(fā)期，本人承諾做到：（多選題）

• 重科學(xué)，聽官宣，不信謠，不傳謠，不聚餐，不聚會(huì)，不出門

• 每天定期如實(shí)匯報(bào)身體健康狀況，不瞞報(bào)，不虛報(bào)

Q14. 其它情況補(bǔ)充（填空題）