Q1. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 被調(diào)查者的人群分類：（單選題）
一般人群
重點(diǎn)人群（65歲及以上老年人、高/糖患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、計(jì)生特殊家庭成員、重精患者、結(jié)核病患者、特困人群）
Q4. 被調(diào)查者參保類型：（單選題）
城鎮(zhèn)職工
城鄉(xiāng)居民
其他醫(yī)保
無
Q5. 您知道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)嗎？（單選題）
知道
不知道
Q6. 您知道家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約的居民提供的服務(wù)項(xiàng)目有哪些？（可多選）（單選題）
基本醫(yī)療服務(wù)（如常見病、多發(fā)病的診治）
公共衛(wèi)生服務(wù)（如慢病管理、婦女保?。?/p>
個(gè)性化健康管理服務(wù)（如健康篩查與評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)）
家庭病床服務(wù)
居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)
就醫(yī)優(yōu)先服務(wù)（如入戶服務(wù)、預(yù)約服務(wù)）
轉(zhuǎn)診優(yōu)先服務(wù)（如預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位）
用藥優(yōu)惠服務(wù)（如慢病長(zhǎng)處方）
其他（請(qǐng)注明）
不知道
Q7. 您是否與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了簽約？（單選題）
簽約了，且有紙質(zhì)協(xié)議
簽約了，但沒有或記不清是否有紙質(zhì)協(xié)議
不確定是否為簽約，但接受了公共衛(wèi)生服務(wù)
不確定是否為簽約，也未接受過公共衛(wèi)生服務(wù)
未簽約
Q8. 本年度您是續(xù)簽還是新簽約？（單選題）
續(xù)簽約
新簽約
其他（請(qǐng)注明）
Q9. 您是基于何種考量決定簽約家庭醫(yī)生服務(wù)？（可多選）（單選題）
社區(qū)（醫(yī)生）要求
處于身體方便，簽約好處多
其他（請(qǐng)注明）
Q10. 簽約后您利用過哪些服務(wù)？（可多選）（單選題）
健康咨詢服務(wù)
常見病診療服務(wù)
健康管理服務(wù)
健康篩查與評(píng)估服務(wù)
家庭病床服務(wù)
預(yù)約門診服務(wù)
優(yōu)先住院服務(wù)
優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)
配藥優(yōu)惠服務(wù)
居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)
遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)
其他（請(qǐng)注明
尚未利用
Q11. 您對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？（單選題）
很滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q12. 您對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)效果滿意嗎？（單選題）
很滿意
滿意
基本滿意
不滿意
很不滿意
Q13. 您對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目有什么意見或建議？（填空題）
Q14. 您的姓名：（填空題）
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
