Q1. 您家庭月收入是？（單選題）
Q2. 年齡段：（單選題）
Q3. 您的學歷？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 家庭是否貧困？（單選題）
是
否
Q6. 家屬或自身是否患有新冠肺炎？（單選題）
是
否
Q7. 您的小孩是否是抗疫一線工作人員的的子女？（單選題）
是
否
Q8. 小孩是否患有精神疾??？（單選題）
是
否
Q9. 小孩是否有嚴重心理疾病？（單選題）
是
否
Q10. 你感覺小孩性格是否明顯有差異？（單選題）
是
否
Q11. 小孩的家庭屬于下面哪一類？（單選題）
離異
單親
以上兩種都不是
Q12. 小孩是否來自疫情重點防控地區(qū)？（單選題）
是
否
Q13. 家庭夫妻關系是否緊張？（單選題）
是
否
Q14. 親子關系是否緊張？（單選題）
是
否
