Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 小朋友的姓名（填空題）
Q5. 小朋友所在班級(jí)（填空題）
Q6. 所填寫(xiě)日期（填空題）
Q7. 幼兒現(xiàn)居地址（位置具體到門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q8. 爸爸現(xiàn)居地址（具體到門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q9. 媽媽現(xiàn)居地址（具體到門(mén)牌號(hào)）（填空題）
Q10. 幼兒與爸爸媽媽的外出情況（多選題）
幼兒外出
爸爸外出
媽媽外出
幼兒未外出
爸爸未外出
媽媽未外出
Q11. 媽媽如有外出請(qǐng)?zhí)顚?xiě)外出時(shí)間、外出地點(diǎn)、外出事由，返家的具體時(shí)間。（填空題）
Q12. 幼兒今日是否有以下癥狀？（單選題）
發(fā)熱
喉嚨痛
鼻塞
流鼻涕
乏力
咳嗽
肌肉痛或關(guān)節(jié)痛
頭痛
呼吸困難
無(wú)以上癥狀
Q13. 幼兒過(guò)去十四天是否有接觸以上癥狀的人？（單選題）
是
否
Q14. 過(guò)去十四天幼兒是否到武漢或其他疫情高發(fā)地進(jìn)行旅游或者居住？（單選題）
是
否
Q15. 幼兒過(guò)去十四天是否有接觸武漢及其他疫情高發(fā)地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q16. 處置情況？（多選題）
居家隔離
醫(yī)學(xué)隔離
住院治療
無(wú)異常情況
Q17. 幼兒身體如有以上任何一個(gè)情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（填空題）
Q18. 今日爸爸媽媽身體是否有以下情況？（單選題）
發(fā)熱
喉嚨痛
鼻塞
流鼻涕
乏力
咳嗽
肌肉痛或關(guān)節(jié)痛
頭痛
呼吸困難
無(wú)上訴癥狀
Q19. 爸爸媽媽身體如有上訴任何一種情況請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明（填空題）
Q20. 幼兒及爸爸媽媽是否有接觸外來(lái)人員（多選題）
幼兒無(wú)
爸爸無(wú)
媽媽無(wú)
幼兒有
爸爸有
媽媽有
Q21. 幼兒及爸爸媽媽去有接觸外來(lái)人員，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)實(shí)際情況。（填空題）
Q22. 媽媽是否有接觸以下五類(lèi)人員（單選題）
湖北返鄉(xiāng)人員
湖北走親訪友人員
湖北經(jīng)停人員
與以上人員有密切接觸
無(wú)
Q23. 如與以上人員有接觸請(qǐng)?zhí)顚?xiě)實(shí)際情況（填空題）
Q24. 從2020年2月15日至今，您或者您的家人中有境外返鄉(xiāng)人員嗎？（單選題）
有
沒(méi)有
Q25. 從2020年2月15日至今，如果您或者您的家人中有境外返鄉(xiāng)人員，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)說(shuō)明?。ㄌ羁疹}）
Q26. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)爸爸或媽媽的聯(lián)系方式（填空題）
Q27. 您的地理位置：（填空題）
