Q1. 你是大幾的學生：（單選題）
Q2. 學生姓名（填空題）
Q3. 您的孩子作息是否有規(guī)律？（單選題）
A、很有規(guī)律
B、大部分時間有規(guī)律
C、不太有規(guī)律
D、很沒有規(guī)律
Q4. 您的孩子體重有變化嗎？（單選題）
A、長胖了
B、變瘦了
C、沒太大變化
Q5. 孩子和您的矛盾主要集中在哪些方面？（多選題）
A、使用手機的時長
B、學習時間的長短
C、鍛煉時間的長短
D、娛樂時間的長短
E、對疫情的關注度
F、其他矛盾
G、沒有矛盾
Q6. 您的孩子是否有鍛煉身體？（單選題）
A、每天鍛煉
B、每周鍛煉3次以上
C、每周鍛煉1-2次
D、從不鍛煉
Q7. 您的孩子每天的睡眠時間大概是多少小時？（單選題）
A、6小時以下
B、6-7小時
C、7-8小時
D、8小時以上
Q8. 您的孩子能自己安排并落實學習嗎？（單選題）
A、有學習計劃且基本能落實
B、制定了計劃，但計劃總趕不上變化
C、沒有學習計劃，隨緣學習
D、沒有學習計劃，基本不學習
Q9. 您的孩子每天花幾個小時學習？（包括網課）（單選題）
A、2小時以內
B、2-4小時
C、4-6小時
D、6-8小時
E、8小時以上
Q10. 您的孩子每天花多長時間娛樂？（如打游戲、追劇、聊天等）（單選題）
A、1小時以內
B、1-3小時
C、3小時以上
Q11. 您的孩子是否感到緊張、不安或煩躁，心緒不寧以致坐立不安，容易心煩或易怒？（單選題）
A、完全沒有
B、偶爾會有
C、經常會有
D、幾乎每天
Q12. 您的孩子是否無法停止或控制憂慮，過分憂慮不同的事情，難以放松？（單選題）
A、完全沒有
B、偶爾會有
C、經常會有
D、幾乎每天
Q13. 孩子和您相處得如何？孩子和您之間的沖突和矛盾是否有變化？（單選題）
A、沒有變化
B、有變化，矛盾沖突越來越多
C、有變化，矛盾沖突越來越少
其他，請注明
Q14. 您的孩子三餐是否有規(guī)律？（單選題）
A、很有規(guī)律
B、大部分時間很有規(guī)律
C、不太有規(guī)律
D、很沒有規(guī)律
Q15. 在被疫情籠罩的寒假中，孩子和您之間的親密程度是否有變化？（單選題）
A、沒有變化
B、有變化，越來越好
C、有變化，越來越差
其他，請注明
Q16. 相比假期，網絡教學開課之后，孩子的心理狀態(tài)變化是？（單選題）
A、變壞很多
B、有點變壞
C、不變
D、有點變好
E、變好很多
Q17. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
Q18. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
