Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 你的姓名（單選題）
汪可馨
方艷
黃堞
王自玲
韓文巧
辜欣琪
劉娟
陳靜
唐佳蕊
譚盼
張施平
田竹雨
田妍
童海麗
何英
劉丹
張小蘭
張栩蔓
陳高紅
盧沁萱
黃春燕
李婷堯
唐嘉利
鄭馨悅
熊文清
張冬梅
姜星月
楊璐
文雯
李盈
程夢依
楊麗敏
張欣雨
劉珈妍
汪艷
黃書培
何羽婷
張燕
Q5. 今日身體狀況（多選題）
正常
其他
Q6. 周邊確認感染人數(shù)（沒有填無）（填空題）
Q7. 密切接觸人員：含自厄返川人員人數(shù)（沒有填無）（填空題）
Q8. 家庭出入境人數(shù)（沒有填無）（填空題）
Q9. 今天是否還在：廣大、浙江、河南、安徽、江西、北京、重慶、河南等高發(fā)地區(qū)（沒有填無）（填空題）
Q10. 近十四天是否往返：廣東。浙江、河南、安徽、江西、北京、重慶、河南等高發(fā)地區(qū)（沒有填無）（填空題）
Q11. 你所在的城市與地區(qū):（填空題）
Q12. 自己所在的地區(qū)（單選題）
溫江
人在大成都（不包括溫江）
人在大成都外，且在四川省內(nèi)
四川省外
Q13. 有沒有做過核酸檢測？（填空題）
