Q1. 你是(單選題)
Q2. 婚姻狀況?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q4. 是否已經(jīng)在深圳(單選題)
是
否
Q5. 上午體溫(具體溫度)(填空題)
Q6. 下午體溫(具體溫度)(填空題)
Q7. 是否咳嗽(單選題)
是
否
Q8. 是否腹瀉(單選題)
是
否
Q9. 是否有其他不適癥狀(單選題)
是
否
Q10. 是否從湖北返深(單選題)
是
否
Q11. 是否接觸來自湖北的成員(單選題)
是。未進行居家隔離
是。有進行居家隔離
否
Q12. 家庭成員健康狀況(單選題)
健康
乏力
發(fā)燒
咳嗽
其他癥狀
Q13. 家長姓名(填空題)
Q14. 聯(lián)系電話(填空題)