Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q3. 早上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q4. 下午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q5. 早上有無(wú)咳嗽？（單選題）
有
無(wú)
Q6. 下午有無(wú)咳嗽？（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適？ （沒(méi)有填無(wú)，有請(qǐng)如實(shí)填寫）（填空題）
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)說(shuō)明，填寫詳細(xì)地址，發(fā)生時(shí)間（第7題有接觸的請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒(méi)有的填無(wú)）（填空題）
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況，發(fā)生時(shí)間（第9題有的請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒(méi)有的填無(wú)）（填空題）
Q12. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q13. 接觸的時(shí)間 （第11題有的請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，沒(méi)有的填無(wú)）（填空題）
Q14. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
