Q1. 你是(單選題)
Q2. 您的職位?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 班級(jí)(填空題)
Q5. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q8. (第7題選“有”請(qǐng)回答本題)請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址(填空題)
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q10. (第7題選“有”請(qǐng)回答本題)發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q12. (第10題選“有”請(qǐng)回答本題)請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q13. (第10題選“有”請(qǐng)回答本題)發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q15. (第13題選“是”請(qǐng)回答本題)接觸的時(shí)間(填空題)
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(填空題)