Q1. 您的最高學歷（含目前在讀）是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 一日兩次體溫測量是否都正常？（單選題）
正常
異常
Q7. 如異常請?zhí)顚懮衔?、下午兩次具體體溫的數(shù)值。（填空題）
Q8. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q9. 有無其它不適？（單選題）
有
無
Q10. 若有不適請詳細說明（填空題）
Q11. 家人及周圍人群中有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀？（單選題）
有
無
Q12. 如選擇有請?zhí)顚懺敿氄f明？（關系、時間、詳細地址）（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q14. 如選擇是請?zhí)顚懺敿氄f明？具體人員、具體時間。（填空題）
Q15. 目前小區(qū)是否因出現(xiàn)確診病例被隔離（單選題）
無
有
Q16. 如有請說明隔離開始時間（填空題）
Q17. 是否感冒就醫(yī)（單選題）
否
是
Q18. 去了哪家醫(yī)院就醫(yī)（填空題）
