Q1. 您每月的收入水平？（單選題）
Q2. 請問您的年齡是？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 學生學號（請?zhí)顚懓⒗當?shù)字）（填空題）
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 今日測量體溫（填空題）
Q7. 近14天是否接觸疑似或確診病例（單選題）
是
否
Q8. 近14天是否接觸從 湖北省武漢市 或 境外 返回人員（單選題）
是
否
Q9. 是否有呼吸道癥狀和其他不適（單選題）
是
否
Q10. 出現(xiàn)何種不適癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
乏力
腹瀉
心悸
Q11. 家庭成員中與孩子密切接觸人數(shù)（填空題）
Q12. 與學生有密切接觸的家庭成員有無發(fā)熱和呼吸道癥狀（單選題）
是
否
Q13. 現(xiàn)居住地（精確到省/市/區(qū)縣/小區(qū)/門牌號）（填空題）
Q14. 近14天是否離津（單選題）
是（曾離津，現(xiàn)已返回）
否
尚未返津
Q15. 離津旅居地省市（填空題）
Q16. 返津交通工具（航班號/火車車次/自駕車牌號）（填空題）
Q17. 天津健康碼顏色（孩子）（單選題）
綠色
橙色
紅色
未申請
