Q1. 您的文化程度？（單選題）

Q2. 您的職位：（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名（填空題）

Q4. 學(xué)生體溫是否正常（單選題）

• 是

• 否

Q5. 近14天內(nèi)學(xué)生或其家人是否離開(kāi)過(guò)青島市，如果有請(qǐng)寫(xiě)明時(shí)間，去處；如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)（填空題）

Q6. 過(guò)去是否曾經(jīng)被確定為新冠病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者 （若有注明確認(rèn)時(shí)間）（填空題）

Q7. 過(guò)去是否曾與新冠確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者接觸（若有請(qǐng)注明接觸時(shí)間接觸人姓名）（填空題）

Q8. 所住居民小區(qū)、農(nóng)村居住地是否因新冠疫情被封閉隔離。（如有請(qǐng)注明居住小區(qū)、隔離時(shí)間）（填空題）

Q9. 近14天是否曾經(jīng)有發(fā)熱等癥狀（若有說(shuō)明現(xiàn)在身體恢復(fù)情況）（填空題）

Q10. 本人及家庭成員是否有與境外或湖北省旅行史、接觸史。（若有注明關(guān)系、時(shí)間、旅行路線(xiàn)、接觸人姓名）（填空題）

Q11. 是否在3.24下午13：00-4.8下午14：00期間以任何方式進(jìn)入膠州中心醫(yī)院（就診、住院、陪護(hù)、探視等）若有請(qǐng)說(shuō)明時(shí)間和行程（填空題）

Q12. 目前是否在膠州居住（若是請(qǐng)說(shuō)明居住地）（填空題）

Q13. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）