Q1. 您的年級？（單選題）

Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 體溫是否正常(昨晚和今天早上)？（單選題）

• 正常

• 異常(如異常，請?zhí)钌象w溫度數(shù))

Q5. 昨天晚上到現(xiàn)在，有無咳嗽、頭痛、喉嚨痛、鼻塞、拉肚子等癥狀？（單選題）

• 無

• 有

Q6. 有無其他不適（單選題）

• 有。請說明情況

• 無

Q7. 周圍人群中，包括小區(qū)、村子，2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀，或接觸過新型冠狀病毒的肺炎患者？（單選題）

• 有

• 無

Q8. 家人或者同住的人有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）

• 有

• 無

Q9. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）

Q10. 是否與確診病例接觸（單選題）

• 是

• 否

Q11. 接觸的時(shí)間（填空題）

Q12. 26日開始，問卷星必須在早上8點(diǎn)前提交。（單選題）

• 知道了

• 不清楚

Q13. 每天上學(xué)前，要測好孩子的體溫，超過37.3度，絕對不可以來上學(xué)，校門口也會對孩子進(jìn)行測溫，我也會在教室再次對每個(gè)孩子進(jìn)行測溫。如果孩子在教室里體溫超過37.3，鎮(zhèn)里會派專車送孩子去醫(yī)院檢查，全班將集中隔離三小時(shí)，不得出入，學(xué)校會啟動緊急預(yù)案。事情會變得很麻煩。（單選題）

• 明白了，超過37.3，直接請假待在家。

• 不清楚。

Q14. 如果孩子前一天晚上或當(dāng)天上學(xué)前頭痛、喉嚨痛、鼻塞、拉肚子，一律不可以來學(xué)校，否則學(xué)校也會啟動緊急預(yù)案。（單選題）

• 明白

• 不清楚

Q15. 您的年齡是（填空題）