Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您年級(jí)是？（單選題）
Q3. 姓名 (一班同學(xué)填這里)（填空題）
Q4. 姓名 (二班同學(xué)填這里)（填空題）
Q5. 姓名 (三班同學(xué)填這里)（填空題）
Q6. 有無接觸境外疑似或確診病例（單選題）
有
無
Q7. 自己與家人是否從境外返回（單選題）
是 請(qǐng)寫出從哪里來
無
Q8. 我與家人的身體健康無異常（單選題）
是
否
Q9. 我已知曉并堅(jiān)持做到十不（單選題）
是
否
Q10. 我已知曉并堅(jiān)持做到一洗一戴一聯(lián)系（單選題）
是
否
Q11. 我已知曉并堅(jiān)持做到三問三叮囑（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸從湖北 黑龍江 上海 北京 廣東 等疫區(qū)人員接觸或從這些地區(qū)返回（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)寫出您對(duì)我們有什么建議？（填空題）
