Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 填表人姓名：（填空題）
Q4. 院友身體是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 請輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 院友姓名：（填空題）
Q7. 院友和家屬體溫是否正常？（單選題）
是
否
Q8. 誰出現(xiàn)發(fā)熱狀況？（填空題）
Q9. 與院友關(guān)系:（填空題）
Q10. 院友親屬身體是否出現(xiàn)發(fā)熱、身體不適、干咳、發(fā)熱等狀況？（單選題）
是
否
Q11. 院友或家屬曾與確診者有密切接觸？（單選題）
是
否
Q12. 院友或家屬這周曾到醫(yī)院發(fā)熱門診？（單選題）
是
否
Q13. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
