Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 填表日期(填空題)
Q3. 所屬組別(填空題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 今日您的身體狀況(單選題)
正常,無(wú)咳嗽,不發(fā)熱
異常,癥狀是
Q6. 今日您的體溫(單選題)
正常,不發(fā)熱
異常,體溫是
Q7. 您今日是否當(dāng)班?(單選題)
是
否
Q8. 您所在社區(qū)或鎮(zhèn)/村是否有從其他疫區(qū)國(guó)家(美國(guó)、意大利、日本、韓國(guó)……)返鄉(xiāng)人員?(單選題)
有
沒(méi)有
Q9. 具體返鄉(xiāng)日期?(填空題)
Q10. 是從哪個(gè)國(guó)家返鄉(xiāng)?(填空題)
Q11. 疫區(qū)國(guó)返鄉(xiāng)人員社區(qū)或自行是否已實(shí)行居家隔離?(單選題)
是
否
Q12. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)
Q13. 您的聯(lián)系方式(填空題)