Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q3. 幼兒園名稱（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q6. 現(xiàn)居住地址（詳細(xì)到門牌號(hào)）（填空題）
Q7. 身體情況（單選題）
正常
發(fā)熱體溫
咳嗽
其他不適
Q8. 何時(shí)外出到何地（填空題）
Q9. 出行交通工具（填空題）
Q10. 車/飛機(jī)班次（填空題）
Q11. 何時(shí)回南海（填空題）
Q12. 是否接觸湖北出行史的人（填空題）
Q13. 群接觸有湖北出行史人員名單基本情況（含：姓名，性別，單位，聯(lián)系電話）（填空題）
Q14. 是否今天從外地回佛山（填空題）
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
