Q1. 請(qǐng)問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 本人 或 家人 是否有：發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉、皮疹 等癥狀：（單選題）
本人有
家人有
均無
Q6. 本人或家人 發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉、皮疹 等癥狀情況說明：（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
腹瀉
皮疹
Q7. 是否到指定醫(yī)院就醫(yī)（成都市第一人民醫(yī)院）（單選題）
是
否
Q8. 本人 及 家人 是否接觸過4月18日以來從湖北、黑龍江、甘孜道孚、境外回國(guó)等來蓉人員：（單選題）
本人接觸
家人接觸
均無接觸
Q9. 本人或家人 接觸過4月18日以來從湖北、黑龍江、甘孜道孚、境外回國(guó)等來蓉人員的 情況說明：（單選題）
是確診治愈人員
曾是疑似隔離人員
僅是從上述地區(qū)返回人員，身體健康無異常
從上述地區(qū)返回，目前身體異常
Q10. 本人 或 家人 所接觸人員身體異常情況說明：（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
腹瀉
皮疹
Q11. 本人或 家人當(dāng)日是否有外出（大成都以外）（多選題）
本人
家人
均無外出
Q12. 本人當(dāng)日外出目的地（精確地址）：（填空題）
Q13. 家人當(dāng)日外出目的地（精確地址）（填空題）
Q14. 本人 當(dāng)日是否返校上班（單選題）
是
否
昨天未離校
Q15. 當(dāng)日密切接觸人員：（多選題）
家人
親朋好友
其他
Q16. 本人或 家人是否 做過核酸檢測(cè)? ?？（多選題）
本人做過核酸檢測(cè)
家人做過核酸檢測(cè)
都沒做過核酸檢測(cè)
Q17. 進(jìn)行核酸檢測(cè)時(shí)間？（填空題）
Q18. 核酸檢測(cè)結(jié)果是：（單選題）
陰性
陽性
