Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 班級(jí)（統(tǒng)一填寫大三班）：（填空題）
Q6. 幼兒戶籍所在地：（填空題）
Q7. 幼兒本人是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域或接觸過湖北武漢人員（如：“是”請寫明幼兒于何時(shí)所去的具體地點(diǎn)）（多選題）
是
否
Q8. 幼兒父親是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域或接觸過湖北武漢人員（如：“是”請寫明幼兒父親的姓名+何時(shí)所去的具體地點(diǎn)）（多選題）
是
否
Q9. 幼兒母親是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域或接觸過湖北武漢人員（如：“是”請寫明幼兒母親姓名+何時(shí)所去的具體地點(diǎn)）（多選題）
是
否
Q10. 你與家人是否今天從湖北區(qū)域返回三水（單選題）
是
否
Q11. 幼兒的身體狀況（多選題）
健康
發(fā)熱（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
咳嗽（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
胸悶（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
感冒（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
Q12. 其他家庭成員最近14日內(nèi)是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員或者從“湖北返回佛山”（單選題）
是（請?zhí)顚懕唤佑|的家庭成員名字及具體接觸的位置）
否
Q13. 從3月1日起，幼兒及家人是否與境外入境人員（包括港澳臺(tái)）有密切接觸（多選題）
是
否
Q14. 以上信息無誤請家長登記姓名（填表人姓名）（填空題）
Q15. 幼兒父親的身體狀況（多選題）
健康
發(fā)熱（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
咳嗽（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
胸悶（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
感冒（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
Q16. 幼兒母親的身體狀況（多選題）
健康
發(fā)熱（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
咳嗽（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
胸悶（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
感冒（請?zhí)顚懞螘r(shí)出現(xiàn)癥狀）
Q17. 其他家庭成員身體狀況（健康、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀，如有成員不適請?zhí)顚懶彰桶Y狀。（填空題）
Q18. 闡述一下從2020年1月10日至今，去過的地方？（請?jiān)敿?xì)填寫：省、市、區(qū)）（填空題）
Q19. 幼兒目前所在地區(qū)（單選題）
三水區(qū)或佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)佛山市外
湖北省
廣東省、湖北省以外其它省市（請?zhí)顚懀?/p>
溫州
寧波
Q20. 其他備注（填空題）
Q21. 疫情防控，人人有責(zé)，加油（填空題）
Q22. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
