Q1. 您的婚姻關系？（單選題）
Q2. 您的收入？（單選題）
Q3. 您的學歷？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 是否為確診病例或疑似病例？（單選題）
否
是
Q6. 是否接觸過確診病例或疑似病例？（單選題）
否
是
Q7. 本人及家屬是否被防疫部門隔離？（單選題）
否
是
Q8. 居住小區(qū)是否被正式隔離？（單選題）
否
是
Q9. 近期是否到過武漢市、湖北省并自行隔離？（單選題）
否
是
Q10. 是否從其他地區(qū)返津并正在自行隔離？（單選題）
否
是
Q11. 是否有發(fā)燒癥狀？（單選題）
否
發(fā)燒未去醫(yī)院檢查
發(fā)燒已去醫(yī)院檢查
Q12. 近期是否有家人從湖北省、武漢市回家？（單選題）
否
是
Q13. 是否有近期從外地返津且一起生活的家屬（親屬）？（單選題）
否
是
Q14. 是否有近期從境外返津的家屬（親屬）？（單選題）
否
是
