Q1. 您的學歷是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 姓名（單選題）
楊陸曉
張依凡
王程程
馬周穎
左心蕊
韓希彥
宋嘉宸
高朗
徐達
吳桐
司晨旭
孟以宸
陳澤昕
梁昊然
李思晨
王心瑤
田金凝
蔡梓萱
陳慶秋澤
陶梓瑄
武文斌
汪皓宇
李蕊婷
熊博彥
張沐慈
席慕柔
尹子豪
朱斯陶
高群威
童心
霍芊穆
孫佳禾
胡佳語
韓雨桐
劉語妍
柳俊巖
張宸睿
劉欣悅
Q4. 風險級別（單選題）
高
中
低
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當日有武漢和 境外高風險地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當日與非武漢市等中高風險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時從何地返回何處）或者填寫無（填空題）
Q11. 當日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 處理方式（單選題）
住院治療
學校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學隔離
集中隔離
居家隔離
正常
Q13. 今日何時何地返回合肥（如在合肥填否）（填空題）
Q14. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q15. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
